O Monitoramento TISS feito pela operadora (convênio médico) tem como objetivo analisar a aplicabilidade efetiva do Padrão TISS nas comunicações entre a operadora e prestadores.
Regularmente, o plano de saúde tem a obrigação de enviar as informações referentes aos atendimentos dos beneficiários (pacientes) para a ANS. Entretanto, após a entrega dos dados é comum que a ANS aponte alguns erros no Monitoramento TISS. Por isso, há a necessidade de implementar algumas ações, a fim de evitar as falhas nesse controle.
Lembrando que, a aplicação correta do Padrão TISS interfere no Programa de Qualificação das Operadoras. Além disso, esse padrão aparece em dezenove (19) dos trinta e três (33) indicadores do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS). Portanto, os erros nos dados enviados impactam diretamente na avaliação da operadora. Dessa forma, podem causar redução da nota do IDSS.
Confira algumas dicas para evitar as falhas no Monitoramento TISS:
1 – Alinhamento do TISS e DIOPS
O vínculo entre os dados TISS e DIOPS (Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde) constrói o indicador Razão de Completude do Envio dos Dados do Padrão TISS, também nomeado Razão TISS. Aliás, os cálculos têm base nos valores apresentados nas guias TISS, comparando aos números assistências dispostos no DIOPS.
Além do mais, com a RN 430 em vigor (resolução normativa que trata do compartilhamento de risco entre operadoras) é ainda mais difícil alinhar o TISS e o DIOPS. Isso ocorre porque os dois devem estar compatíveis ao lidar com as despesas assistenciais e registros operacionais ou contábeis.
Uma das maneiras de garantir uma boa nota em relação ao indicador é realizando a análise detalhada de todas as guias, considerando valor a valor no caso das despesas assistenciais.
2 – Vinculação das guias geradas durante as internações
Quando ocorre a internação, de modo geral, é um momento delicado para toda a equipe de saúde e paciente. Durante esse processo, os funcionários do setor responsável precisam preencher a guia de internação com atenção para evitar equívocos nos documentos.
Na hora em que o beneficiário é internado, geralmente, realiza diversos procedimentos. Sendo que, todos os gastos e tratamentos precisam estar descritos na guia. Por isso, é essencial que nas situações em que o usuário precisa de mais de uma guia, todas sejam agrupadas referenciando o mesmo Número da Guia de Solicitação de Internação.
3 – Tratamento das recusas mencionadas no Monitoramento TISS
O tratamento dos erros indicados pela ANS após o envio dos arquivos é um ponto bem importante na otimização do Monitoramento TISS. Além disso, é essencial dispor de toda a documentação na qual constam os motivos de rejeição, sem falar na necessidade de entender os procedimentos de correção e reenvio das guias para a ANS.
Algumas operadoras estão investindo em sistemas que ajudam nas análises dos dados e disponibilizam metodologias que auxiliam no monitoramento das atividades. Por meio desses softwares, os convênios conseguem otimizar o tempo da equipe responsável pela documentação e minimizar as falhas nos registros enviados à ANS.
4 – Tabela TUSS atualizada
A Terminologia Única de Saúde Suplementar (TUSS) é integrante do padrão TISS e o seu uso é obrigatório para todas as operadoras de saúde.
Nesse sentido, utilizar a tabela TUSS atualizada é uma forma importante de impactar positivamente na nota do IDSS. Sendo assim, utilize a tabela TUSS da mesma versão do padrão TISS em vigência, pois desse modo é possível garantir que o monitoramento dos procedimentos e dos itens assistenciais estão conforme o previsto pelo padrão.
5 – Acompanhamento da qualidade dos dados dispostos nas guias
As informações enviadas à ANS devem refletir a realidade das atividades realizadas pela operadora, pois a transparência na transmissão dos dados é essencial para evitar falhas no Monitoramento TISS.
Acompanhar a qualidade dos dados de forma crítica e contínua, permite a melhora de diversos processos internos. Para isso, a equipe deve entender e valorizar as informações obtidas no índice IDSS, assim como os dados sobre a gestão, a equipe médica, beneficiários, etc.
Portanto, o acompanhamento e controle devem fazer parte da rotina do time, pois somente dessa forma há a possibilidade de registrar, integrar e encaminhar todas as informações relevantes à ANS para a construção de uma melhora contínua, e como consequência dessas ações, manter uma boa nota no IDSS.
6 – Validação das guias e do Monitoramento TISS
O sistema Validador TISS auxilia as operadoras com a validação e impressão de guias conforme o padrão da ANS e propicia a validação do monitoramento. Então, conte com a plataforma para conferir os documentos antes de repassá-los a outros estabelecimentos. Assim, evitando o repasse de documentos errôneos.
Além disso, o Validador ajuda na conversão entre versões, nas trocas de mensagens entre a operadora e a ANS, possibilita a geração do relatório de guias, formatação de XML, entre outras funções. Confira aqui todas as possibilidades do sistema.
E aí, ficou com alguma dúvida relacionada ao Monitoramento TISS? Envie sua mensagem para nossa equipe no fórum.
