Quem trabalha no **setor de faturamento médico ou hospitalar **sabe que o período de entrega de faturas costuma ser o momento mais agitado do mês. Afinal, essa é a etapa em que o faturista tem uma grande demanda e, ao mesmo tempo, precisa estar atento aos prazos de cada operadora.

A seguir, veja algumas dicas que podem ajudar os responsáveis pelas entregas de faturas durante o trabalho. Acompanhe!

Otimizando a entrega de faturas no setor de faturamento médico​

1. Defina o cronograma de entregas, e negocie se necessário​

Muitas operadoras definem o prazo de entrega para o início do mês. Na maior parte dos casos, até o 5º dia útil. Então, o ideal é priorizar as operadoras conforme esses prazos e volume de faturamento de cada convênio.

Sabendo da média de volume de faturas, é interessante deixar os documentos pré-faturados, se possível. Assim, não há possibilidade de criar gargalos e nem de perder o prazo limite acordado com o plano de saúde.

Lembrando que, há operadoras que permitem a entrega em prazos flexíveis, o que traz uma possibilidade maior na hora de planejar e executar o faturamento.

Obs: muitas vezes, também existe a possibilidade de negociar prazos com as operadoras. É importante usar desse benefício, caso seja necessário. Dessa forma, o estabelecimento pode evitar glosas e outros problemas.

2. Entenda as formas de entregas aceitas​

Com a evolução tecnológica, diversas operadoras têm adotado o faturamento eletrônico como método único de entrega de faturas, isto é, sem a necessidade de documentos físicos. Alguns convênios também aceitam o faturamento automático, no qual o software realiza o fechamento do faturamento de forma automatizada, simplificando o processo.

Mas apesar de toda a evolução nas entregas, ainda existem planos de saúde que aceitam somente a entrega de faturas na forma física. Portanto, para evitar qualquer prejuízo, é importante que o departamento levante todas as formas possíveis de entrega em cada operadora, assim como os documentos necessários. Alguns planos de saúde exigem as notas fiscais e outros arquivos específicos junto ao faturamento, por exemplo, relatórios.

3. Use o Validador TISS para analisar os arquivos XML TISS​

O sistema Validador TISS dispõe de uma interface intuitiva para validar os arquivos XML TISS (guias médicas). Assim, ajudando diretamente na comunicação entre o prestador de saúde e as operadoras.

É possível analisar os detalhes de cada guia antes de enviá-las aos convênios. Tudo isso, contando com um suporte técnico de ponta. Veja os recursos do VALIDADOR TISS.

4. Antecipe-se com soluções para problemas previsíveis na entrega de faturas​

Todo setor corporativo pode ter problemas, e é fundamental prevê-los buscando soluções. O faturamento, por exemplo, pode ter problemas com a queda na internet no período de entregas, assim como lentas atualizações de sistema e erros de protocolo.

Aliás, durante a semana de fechamento de fatura geralmente ocorre a lentidão nos sites das operadoras pelo alto número de acessos. Por isso, é essencial se antecipar e encaminhar os arquivos XML TISS com antecedência, conforme os prazos combinados, a fim de evitar atrasos. E claro, ao identificar qualquer brecha de erro ou falha, é crucial aplicar ações de melhorias.

E aí, ficou com alguma dúvida? Então, envie seu recado no nosso fórum. Venha conversar com nossa equipe.

Em algum momento, você já se questionou sobre: "Como a recepção interfere diretamente e indiretamente no faturamento médico?".

Ao chegar em uma instituição de saúde, a recepção é o cartão de visita para o paciente, não é? Portanto, o estabelecimento precisa apresentar um local organizado e seguro. Assim, os pacientes e acompanhantes percebem o empenho, acolhimento e profissionalismo já no primeiro contato.

Manter a recepção acolhedora e organizada, com o objetivo de evitar a perda de tempo do paciente, melhora a percepção do usuário sobre a instituição. Aliás, impacta muitas vezes de modo positivo, tanto no faturamento quanto na fidelização da sua marca.

Veja a seguir, algumas ações para aplicar na recepção da sua clínica. Vamos lá?

1 – Torne a recepção agradável​

Quando o paciente chega no consultório médico, geralmente, encontra-se indisposto ou aflito com a gravidade de seu estado de saúde. Então, é papel das instituições de saúde proporcionar um ambiente tranquilo que gere confiança em relação à cura.

Esse é um exemplo claro de como o atendimento e recepção interferem no faturamento médico, pois em um ambiente desorganizado e agitado, o paciente pode não voltar outras vezes ao consultório. Ou seja, quanto menos fidelização e pacientes, mais impactos no financeiro do estabelecimento.

Como é possível manter o ambiente calmo e prazeroso?

Já pensou em usar músicas relaxantes na recepção? Priorize ainda a iluminação natural, já que ela é considerada medicinal, proporcionando um melhor estado de humor nas pessoas, de modo geral.

2 – Recepção com profissionais capacitados = setor de faturamento contente​

Os colaboradores da recepção devem estar capacitados e treinados não só para o atendimento ao cliente, mas também sobre os termos e especificações dos processos de faturamento. Afinal, ao ocorrer problemas no preenchimento das guias, isso pode gerar erros e atrasos nos pagamentos.

Quer um exemplo? As glosas, comumente, vêm de erros no preenchimento incorreto das Guias TISS. As informações inseridas nessas guias não podem apresentar nenhuma divergência. Sabendo disso, é fundamental treinar a equipe e, principalmente, os responsáveis pelo preenchimento das guias.

Além disso, conte com uma plataforma para validar as Guia TISS. Isto é, antes de enviar os arquivos aos convênios de saúde, valide os documentos por meio do Validador TISS. Dessa maneira, evita-se as glosas e é possível minimizar os atrasos de pagamentos.

3 – Particular X Plano de Saúde​

Os profissionais da recepção precisam entender as diferenças entre o faturamento do particular e das operadoras, a fim de minimizar problemas no financeiro da clínica.

O processo de cadastro é igual em ambos os casos. A maior diferença é que para o paciente particular, o pagamento é feito antes ou na hora da consulta. Por outro lado, via convênio, é necessário realizar o preenchimento de várias informações relacionadas a cobertura do plano do paciente. Além do mais, o usuário deve assinar alguns documentos.

É importante tomar cuidado com esses diferentes tipos de processos, já que impactam diretamente no faturamento. Os pagamentos das operadoras de saúde, por exemplo, tendem a demorar de 1 a 2 meses. Tempo que é considerado no Planejamento Financeiro da instituição.

Dúvidas ou sugestões? Envie-nos um recado no fórum ou em nossas redes sociais.

O Validador TISS apresenta diversas vantagens e recursos às instituições de saúde. O formato tabular das guias, a geração de relatórios e a edição rápida de dados são algumas dessas funcionalidades.

Veja a seguir, o principal objetivo de cada um desses recursos e como utilizá-los:

Visualização das guias médicas (XML TISS) no formato tabular​

O prestador de serviço que utiliza o sistema, tem a possibilidade de visualizar as guias no formato padrão em XML, mas também consegue usar o formato tabular. Esse modelo de visualização permite que o usuário veja as informações de várias guias ao mesmo tempo. Além disso, ele pode ordenar as guias da maneira que considerar mais pertinente a fim de analisá-las.

O formato tabular, basicamente, possibilita que os dados fiquem dispostos na forma de tabela (linhas e colunas). Ou seja, um modo mais simples e rápido de avaliar as informações das guias TISS. O setor de faturamento tem diversas tarefas que precisam de atenção em relação às informações. Portanto, funcionalidades como esta são um ótimo exemplo de como a tecnologia pode ajudar a melhorar a eficiência nas tarefas de análises.

Esse formato não está disponível na versão grátis, somente para os usuários de outros planos. Ao entrar no sistema Validador TISS, e subir uma ou mais guias no software, utilize a visualização tabular, clicando em XXXXXXX:

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Edição rápida das guias​

Se o prestador de serviço ou operadora precisarem **editar as guias **dentro do Validador TISS rapidamente, basta subir os documentos no sistema e clicar duas vezes na guia. Rápido e prático!

Confira o exemplo da tela, logo a seguir:

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Obs: a edição rápida só não está disponível na versão grátis, mas todos os outros planos contam com esta função.

Caso tenha alguma dúvida em relação à edição ou referente a outra funcionalidade, envie uma mensagem para a nossa equipe no fórum. O nosso time responderá o mais breve possível.

Geração de relatórios dentro do software​

A possibilidade de gerar relatórios de guias TISS e exportar essas planilhas em PDF ou Excel está disponível na versão Básica, Avançada e para Operadora. Então, somente o plano grátis não abrange o recurso.

Quando um paciente vai até a consulta na clínica ou no hospital, há a emissão da guia TISS. Além disso, esse documento também é emitido em outros tipos de procedimentos médicos. Então, há milhares de guias geradas todos os dias. Nesse sentido, os relatórios de guias ajudam na organização do faturamento e da instituição de modo geral. Isso vale tanto para os arquivos digitais, quanto para os físicos.

Quer gerar relatórios no software Validador TISS? Clique em XXXXXXX.

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Sistema de validação de guias TISS​

Se o estabelecimento onde você trabalha pretende utilizar estes recursos citados no artigo, mas ainda não contratou os planos pagos, aproveite para analisar todas as funcionalidades disponíveis em cada plano.

Avalie por meio da nossa Tabela Comparativa os preços por prestador, e veja a proposta que melhor se adéqua à sua companhia.

Caso tenha dúvidas sobre os relatórios do Validador TISS, edição das guias ou sobre outro assunto, entre em contato conosco pelo fórum. Vamos adorar bater um papo com você por lá.

Leia também: Conheça a Central de Suporte do Validador TISS e tire suas dúvidas

Quer conhecer todas as funcionalidades da versão Desktop do Validador TISS? Então, confira este artigo até o fim.

A plataforma Validador TISS está pronta para ajudar os prestadores de serviço da área da saúde e faturistas. Tanto com as análises dos arquivos XML TISS (guias médicas e hospitalares), quanto com as validações desses documentos. Além disso, o software auxilia o setor de faturamento das operadoras de saúde.

Veja os benefícios da plataforma, clique aqui.

Funcionalidades do Validador TISS – Versão Desktop​

O Validador TISS oferece duas versões às instituições, a web e a desktop. Caso tenha interesse em utilizar o sistema, aproveite e clique em uma das opções dispostas logo abaixo:

USAR VERSÃO WEB | BAIXAR VERSÃO DESKTOP

Neste artigo, confira as funcionalidades (abas, botões, configurações, etc) contidas em nosso formato desktop, e entenda cada uma delas.

1 - Tela inicial central​

Ao abrir o sistema Validador TISS, o usuário encontra na tela inicial central, a alternativa de “clicar neste espaço” para subir o arquivo XML TISS a fim de elaborar a análise. Mas, também é possível “arrastar o XML” de outra pasta do computador, direto para o software. Confira na imagem abaixo a ilustração da tela inicial central do sistema.

**Subindo o arquivo XML TISS **na tela inicial central****​

Assim que o usuário sobe o seu XML, a tela inicial central altera seu layout. Então, 4 novas áreas se abrem, são elas: Editor XML, Arquivos Abertos, Arquivo TISS e Mensagens.

Vamos às funcionalidades de cada uma delas?

Editor XML: nesta área, encontre e visualize todas as linhas contidas no arquivo XML. Caso o usuário queira fechar o documento, basta clicar no botão fechar, representado por um “X” na cor vermelha, na parte superior desta área.

Arquivos Abertos: neste espaço, veja quais os arquivos abertos no sistema. Nesta seção também existe a possibilidade de fechamento, por meio do botão fechar, representado por um “X” na cor vermelha.

Arquivo TISS: este setor mostra algumas “Informações Gerais” sobre o documento. Por exemplo: Nome, Endereço dentro da máquina e Tamanho.

Mensagens: neste espaço, o usuário encontra as mensagens do sistema sobre o documento analisado. Além disso, na parte superior, há 4 botões. São eles:

	Executar novo teste: tem o intuito de atualizar o teste e a mensagem.
	Desativar validação: permite invalidar a avaliação.
	Imprimir mensagens: viabiliza a impressão das mensagens.
	Exportar mensagens para TXT: possibilita a exportação das mensagens no formato TXT, ou seja, no formato de texto.

2 – Abas​

Ao abrir o documento TISS (XML) no software, 7 abas automaticamente ficarão disponíveis. Veja cada uma delas e suas funcionalidades:

Aba Arquivo​

Nesta aba, estão concentradas 7 alternativas para os usuários. Confira quais são:

	Abrir: permite abrir o arquivo XML, portanto, use-o para subir seus documentos TISS.
	Salvar: possibilita salvar o documento dentro da plataforma.
	Salvar como: salva o documento no formato e local desejados.
	Salvar todos: tem o intuito de salvar todos os arquivos XML abertos no sistema, ao mesmo tempo.
	Fechar: tem o objetivo de fechar os documentos abertos.
	Fechar todos: permite fechar todos os documentos abertos, ao mesmo tempo.
	Sair: fecha o sistema.

Aba Configurações​

Em “Configurações”, há duas alternativas: “Validações” e “Proxy”.

Na primeira, é possível Ativar ou Desativar as análises dos documentos TISS, marcando ou desmarcando os seguintes checks:

• Check mãe – Mensagem TISS
• **Campos filhos **– Namespace, Schema XSD, Lote de Guias e Hash MD5

• **Check mãe **– Monitoramento TISS
• Campos filhos – Namespace, Namespace, Lote de Monitoramento e Hash MD5

• Check mãe – Monitoramento de Qualidade
• Campos filhos – Namespace, Schema XSD e Hash MD5

Em seguida, depois de fazer as escolhas desejadas, clique em “Salvar”, na parte inferior da tela. Mas, se não houver a necessidade de salvamento, clique apenas em “Cancelar”, botão também localizado na parte inferior da tela.

Imagem da tela "Validações":

Enquanto isso, a opção “Proxy”, serve para o usuário configurar a proxy para acesso à internet. Nessa tela, é possível optar entre:

• Conexão direta com a internet.
• Detecção automática das configurações de proxy.
• Configuração de proxy manual. Portanto, insira os dados nos campos “Servidor” e “Porta”.

Então, após escolher a melhor alternativa para sua companhia, clique em “Ok”, na parte inferior da tela. Caso queira cancelar as configurações feitas, clique em “Cancelar”, também na barra inferior.

Imagem da tela "Proxy":

Aba Localizar

Use esta opção a fim de pesquisar uma determinada informação nas linhas do XML, ou se preferir, utilize o atalho “CTLR+F”.

Aba Visualizar​

A aba “Visualizar” está vinculada à área “Arquivos Abertos”. Sendo assim, marque ou desmarque esta alternativa para mostrar ou não mostrar a área em questão.

Aba Licenciamento​

Há duas opções de acesso nessa aba: “Licenciamento” e “Prestadores Autorizados”.

Você deseja visualizar os dados de licença do Validador TISS? Então, clique em “Licenciamento” e em “Ver Licença”. Nessa tela, encontre os seguintes dados: Número da Licença, Email, CFP/CNPJ, Assinante, Produto, Data de Início e Data da Próxima Renovação.

Em seguida, caso seja necessário atualizar a licença, clique em “Atualizar Licença”. Feito isso, o sistema apresenta a mensagem: “A sua licença foi renovada!”. Entretanto, se houver a necessidade de cancelar, clique em “Remover Licença”. Em seguida, o software apresenta a mensagem: “Logo após a remoção da licença, é necessário realizar uma nova ativação para poder utilizar o Validador TISS. Deseja realmente remover a licença?” Clique em “Sim” a fim de continuar ou “Não” para cancelar a ação.

Enquanto isso, em “Prestadores Autorizados”, visualize a Quantidade de Licenças, CPF/CNPJ, CNES e Nome do Prestador. Saiba como funciona essa área, clique aqui.

Aba Janela​

Nessa aba, encontre o nome do XML aberto em tela.

Aba Ajuda​

Na aba “Ajuda” > “Verificar se há atualizações”, o usuário visualiza se existe uma versão mais atual do Validador TISS a fim de baixá-la. Nesse sentido, pode dar seguimento, caso tenha uma versão mais atual. Mas, no caso do seu sistema já estar com o formato mais atualizado, a mensagem será a seguinte: “Você já está na última versão do Validador TISS :)”. Em seguida, clique em “Ok”.

3 - Botões do cabeçalho​

	Abrir: permite abrir o arquivo XML, portanto, use-o para subir seus documentos TISS.
	Salvar: possibilita salvar o documento dentro da plataforma .
	Salvar como: salva o documento no formato e local desejados.
	Fechar: tem o objetivo de fechar os documentos abertos.
	Localizar: permite pesquisar informações nas linhas do XML.
	Validar XML: tem a função de validar o arquivo XML, conforme as diretrizes do padrão TISS, da ANS.
	Formatar XML: permite a formatação do documento.
	Converter Versão: viabiliza a mudança de versão do seu XML.
	Ver Licença: mostra as informações de licença do software.
	Verificar atualizações: mostra se há versões do sistema mais atualizadas do que a atual.
	Mensagens: abre a tela com todas as mensagens enviadas pela equipe Validador TISS, nos últimos meses.

4 - Rodapé​

No rodapé do sistema, três informações importantes ficam dispostas ao usuário. São elas: Licenciado para (NOME DO PRESTADOR)…, **Site do Validador TISS **e a Versão do Sistema. Então, veja facilmente qual é a versão da plataforma que sua empresa está fazendo uso.

Ficou com alguma dúvida? Então, envie sua mensagem para nosso time no fórum.

As tabelas de remuneração auxiliam tanto no dia a dia de instituições prestadoras de serviço do setor de saúde, quanto na rotina de convênios médicos. Os documentos ajudam especificamente no faturamento das contas médicas.

Neste artigo, confira o que são exatamente as tabelas de remuneração e para que servem. Acompanhe o conteúdo!

O que são tabelas de remuneração e quais suas funções no faturamento médico?​

As tabelas de remuneração são listas de valores e informações usadas pelas operadoras de saúde para realizar a remuneração dos seus credenciados. Esses credenciados podem ser médicos autônomos, consultórios, clínicas, hospitais, laboratórios, entre outros prestadores de serviço.

Primeiramente, esses prestadores realizam a consulta ou tratamento ao beneficiário dos planos de saúde e depois repassam os valores aos convênios. Aliás, muitas vezes, os credenciados também fazem uso de materiais, medicamentos e taxas, conforme a necessidade do paciente. Então, posteriormente, todos os valores desses serviços e itens são enviados às operadoras para pagamento.

Mas, claro, para que todo esse processo ocorra de modo organizado, os planos de saúde já têm tabelas de remuneração preestabelecidas com os valores de cada procedimento, repassadas aos credenciados no contrato. Portanto, a partir desses preços, os convênios remuneram os prestadores, depois que recebem as guias médicas.

Confira as tabelas mais usadas no faturamento médico para padronizar a remuneração:​

Procedimentos: tabela AMB e CBHPM.

• A tabela AMB tem sua precificação baseada no coeficiente de honorário (CH). A AMB 90, 92 e 96 são as versões mais utilizadas pelos profissionais. Apesar dessas documentações estarem em desuso desde 2003, ainda há muitos contratados que se baseiam nessas tabelas.
• Enquanto isso, a tabela CBHPM ou Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos é o documento mais atual. Serve como parâmetro para a cobrança e pagamento de procedimentos médicos. Escrevemos um post bem completo sobre arquivo. Confira: Tabela CBHPM: saiba o que é e para que serve!

Materiais e Medicamentos: BRASÍNDICE e SIMPRO.

• O Guia Farmacêutico BRASÍNDICE auxilia como parâmetro para a cobrança de medicamentos, materiais e dietas. Esse documento é atualizado a cada 15 dias, pois esses itens podem passar por alterações periódicas, tanto nos valores quanto na composição dos medicamentos. Por isso, faz-se necessário sempre buscar a versão mais atualizada da BRASÍNDICE para inserir no faturamento (cobrança e pagamento).
• Já a Revista SIMPRO também traz base para valores de medicamentos e dietas, mas nos contratos está mais relacionada aos materiais. Esse Revista passa por atualização a cada 2 meses para o reajuste de materiais. Então, os profissionais que trabalham com o faturamento médico também precisam estar atentos às versões mais recentes.

Diárias, Taxas e Gases Medicinais​

Há ainda os preços de Diárias, Taxas e Gases Medicinais, que não estão incluídos nas tabelas citadas acima, pois são itens negociados diretamente entre o prestador de serviço e a operadora de saúde.

Veja os documentos que geralmente servem como base para a negociação dos valores de Diárias, Taxas e Gases Medicinais:

• Tabela 18 do Padrão TISS;
• Acordos Contratuais;
• Negociação com a Operadora;
• Negociação Coletiva (grupo de hospitais ou clínicas que se unem com o objetivo de criar uma padronização de valores dos itens).

Tabelas próprias e Pacotes​

Alguns convênios também criam pacotes para padronizar valores. Os pacotes são vários procedimentos ou medicamentos englobados em um único código, formando um valor. Imagine a seguinte situação:

O paciente além da consulta, passou por um procedimento de curativos. Nesse caso, geralmente, o valor deve ser cobrado separadamente (serviço + medicação). Entretanto, se o plano de saúde já estabelecer em contrato um pacote para esses procedimentos em conjunto, o faturista da clínica ou hospital usará como base o pacote para a cobrança.

Obs: os estabelecimentos médicos utilizam as tabelas de remuneração com o objetivo de criar parâmetros para os valores de pagamento e recebimento. Mas independente da forma de seguir com os pagamentos e cobranças, todas as instituições médicas e convênios devem utilizar os padrões TISS e TUSS para o preenchimento das informações na guia, conforme orientação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entenda melhor esses padrões: Qual a diferença entre TISS e TUSS?

Dica Extra​

Antes de enviar as guias médicas a outros estabelecimentos, o ideal é fazer a revisão automatizada dos documentos. Ou seja, utilizar um sistema para verificar se os dados estão seguindo as normas e diretrizes necessárias. O **sistema grátis VALIDADOR TISS **ajuda nessa validação de guias, permitindo que os profissionais ganhem tempo e evitem as glosas. Veja as possibilidades da plataforma:

RECURSOS DO VALIDADOR TISS

A gestão de dados regulatórios e gerais no setor de saúde suplementar está relacionada principalmente à análise de informações para manter a conformidade com as normas. A maior parte das regras e diretrizes vindas da ANS, além de outros órgãos reguladores.

Veja os dados e métricas que não podem faltar na lista de análises quando o foco é avaliar o cenário do estabelecimento médico:

• Métricas que assegurem a conformidade com as normativas em vigor;
• Performance das operadoras de planos de saúde parceiras;
• Informações para reconhecer padrões e tendências;
• Dados que ajudem a aperfeiçoar a excelência dos serviços.

Percepções pós dados

As análises de informações auxiliam os profissionais a encontrarem insights referentes à instituição médica, mas também ajudam a entender a experiência dos beneficiários. Além disso, é possível avaliar o desempenho de cada uma das operadoras parceiras. Portanto, os gestores conseguem compreender a qualidade dos serviços de saúde, identificar pontos críticos, assim como averiguar a satisfação dos beneficiários, entre outras métricas relevantes.

Os dados servem de base para tomar decisões, repensar nas parcerias e criar novas estratégias. Além disso, ao ter uma visão macro dos dados, é possível focar em melhorias contínuas para aplicar nos processos com as operadoras e no atendimento aos pacientes.

Dados regulatórios na saúde suplementar: conformidade​

Além de analisar periodicamente as informações coletadas, as instituições de saúde devem sempre manter a atenção na conformidade com as obrigações regulatórias. Por exemplo, os dados precisam estar de acordo com os padrões TISS e TUSS. Para isso, é importante contar com sistemas que automatizam as análises dos dados antes do envio dos documentos. Afinal, muitas instituições de saúde encaminham um grande volume de guias mensalmente às operadoras.

Ao automatizar essas tarefas, os faturistas ganham tempo para focar em outras atividades mais estratégicas. Aliás, outro ponto positivo é a probabilidade de diminuir os erros vindos de revisões manuais.

Como o Validador TISS ajuda na análise dos dados contidos nas guias médicas?​

Com o Validador TISS, os estabelecimentos de saúde podem automatizar a verificação dos dados das guias médicas (XML TISS) antes de enviá-las a outras companhias. A seguir, confira algumas funcionalidades da plataforma.

Namespace​

Ao realizar o upload dos arquivos XML no Validador, o software verifica se os documentos estão utilizando o namespace apropriado. É importante destacar que, em muitas situações,** glosas **ocorrem devido a erros no namespace dos documentos TISS.

Schema XSD​

O padrão TISS define esquemas de validação, contidos no Schema XSD, os quais devem ser seguidos nas guias médicas. Então, conte com o software para verificar se seus registros estão em conformidade com as diretrizes.

Lote de Guia​

O lote de guia consiste na combinação de várias guias em um único arquivo. Esse agrupamento é necessário para encaminhar os documentos TISS às operadoras, que geralmente aceitam em torno de 100 itens por lote. O sistema possibilita que o usuário faça o upload do lote de guias e as valide conforme as regras definidas pela ANS. Ou seja, uma forma rápida e prática para revisar dados.

Veja outras funções do sistema grátis de validação de guias.

SISTEMA VALIDADOR TISS

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As operadoras enviam a glosa 1006 às instituições conveniadas que atenderam o paciente, entretanto, no período da consulta, o beneficiário estava com o convênio desativado.

Essa glosa é mais comum em estabelecimentos que ainda realizam o cadastro manual, portanto, não têm o sistema integrado aos planos de saúde. Neste artigo, veja a origem da glosa 1006, como recorrer, entre outros assuntos relacionados. Acompanhe!

Afinal, qual a origem da glosa 1006?​

A glosa 1006 é originária de uma falha nos processos administrativos de cadastro e coleta de dados do beneficiário do convênio. Ou seja, tem origem no agendamento (marcação) ou na recepção de clínicas, consultórios, hospitais ou em outras instituições conveniadas às operadoras.

Essa glosa pode ocorrer devido a duas possíveis falhas:

• Na primeira situação, o erro ocorre pelo despreparo da equipe, que não realiza a consulta sobre a atual situação do plano do paciente. Isto é, o profissional do atendimento não verifica se o convênio médico está ativo ou inativo.
• Já na segunda situação, a falha é originária da operadora de saúde, por falta de conferência nas datas. Imagine a seguinte situação: a consulta ao paciente ocorre no dia 30 de março com a carteirinha válida até 1º de abril. O faturamento da clínica é encaminhado no dia 5 de abril. Então, no momento que a operadora recebe a guia para realizar o pagamento, considera a data de faturamento e não a data da carteirinha, então, glosa a guia erroneamente. Nesse caso, cabe o recurso de glosa.

Processo administrativo de cadastro​

A rotina administrativa de cadastro é fundamental para diminuir a ocorrência da glosa 1006. É necessário seguir um padrão de atendimento para realizar o cadastro correto das informações dentro do sistema ou manualmente.

O processo de coleta dos dados acontece antes do envio da guia ao pré-faturamento ou para o faturamento, e precisa seguir a seguinte lógica:

1º - O responsável pelo cadastro deve solicitar um documento de identificação oficial com foto ao paciente. Pode ser a CNH, o passaporte, entre outros.

2º - Depois, o profissional precisa consultar a carteira do plano de saúde. Essa carteirinha pode ser física ou estará disponível no portal da operadora.

O registro do usuário no sistema de saúde tem duas fases. A primeira é o cadastro na unidade de saúde. Enquanto a segunda, é o registro do atendimento junto à operadora. Nessa primeira etapa, o profissional insere as informações pessoais do beneficiário no sistema da instituição de saúde. Por exemplo: nome, telefone e data de nascimento. Já na segunda fase, faz a checagem do cadastro do paciente no plano de saúde. Aqui, o responsável pelo cadastro deve verificar com a operadora se o contrato do beneficiário está ativo.

Obs: estabelecimentos pequenos que fazem o atendimento de forma manual, podem consultar a elegibilidade do paciente dentro do site da operadora.

Como recorrer à glosa 1006?​

Conforme mencionado, a glosa 1006 pode acontecer devido a uma não conformidade no atendimento das equipes de recepção e agendamento. Nesse caso, é necessário fazer um ajuste no processo e também treinar os colaboradores desses setores, e não cabe recurso.

No entanto, também há a possibilidade de ocorrer a glosa linear, vinda de uma falha da operadora. Por isso, o time da instituição prestadora do serviço, quando recebe a glosa, deve avaliar o informativo de negativa de pagamento da operadora, a fim de analisar se cabe ou não o recurso de glosa.

Para recorrer à glosa 1006, o profissional de faturamento deve entrar em contato com a central de atendimento da operadora. Em seguida, com os dados do beneficiário em mãos faz a consulta da data de desligamento do paciente. Se houver a identificação de que no período da consulta o cadastro estava ativo, é possível seguir com o recurso.

Vale ressaltar que, essa consulta à operadora gera um protocolo, que precisa ser anotado para posteriormente ser usado no recurso de glosa.

Valide as guias antes do envio ao plano de saúde​

É essencial que os profissionais dos estabelecimentos médicos, prestadores de serviço, validem as guias por meio de sistemas, antes de encaminhá-las aos convênios. Afinal, a validação automatizada é a melhor forma de verificar se os dados estão corretos, de modo rápido.

O sistema gratuito Validador TISS é uma ferramenta que auxilia as instituições com essa validação das guias TISS. Conheça todos os recursos e planos da plataforma.

SISTEMA VALIDADOR TISS

A Glosa 3052 está relacionada com algumas falhas na documentação TISS. Ou seja, pode estar incompleta ou incorreta. Além disso, também ocorre quando há ausência de arquivos.

Lembrando que, existem glosas administrativas, técnicas e lineares, e a Glosa 3052 é do tipo administrativa. Pode ter origem no pré-faturamento, faturamento ou na entrega do faturamento.

A seguir, veja quais as principais causas dessa glosa, formas de prevenir e como recorrer.

Quais as causas da Glosa 3052?​

A Glosa 3052 é gerada pela operadora de saúde devido a uma falha operacional nos processos administrativos internos do prestador de serviço.

Essa falha pode ocorrer na confecção ou na remessa dos documentos TISS. Isto é, os arquivos são glosados porque apresentam dados incompletos, errados ou ausência de documentos.

Cada operadora tem suas próprias regras para o** recebimento de contas médicas**. Por isso, cada uma delas tem o papel de esclarecer aos conveniados as regras para a entrega da documentação financeira.

Prevenção da Glosa 3052​

Certamente, é importante que os responsáveis pelas contas médicas em clínicas, consultórios e hospitais entendam todo o processo administrativo para prevenir a Glosa 3052.

Veja quais documentos fazem parte das contas médicas:

• Guia TISS;
• Guias de outras despesas;
• Pedido médico com indicação clínica;
• Protocolo de faturamento;
• Capa de lote;
• Relatório de participação de outros profissionais que estiveram presentes no atendimento, caso haja;
• E em alguns casos, é necessário a nota fiscal.

Além disso, os colaboradores do faturamento devem compreender como fazer o preenchimento e envio das guias, a fim de evitar erros. Mesmo que não fiquem responsáveis pelo preenchimento das guias, eles precisam saber repassar as orientações aos profissionais que atuam nessa atividade, por exemplo, recepcionistas, atendentes ou profissionais de outras áreas.

Outro ponto de atenção para prevenir a ocorrência da Glosa 3052 é na entrega do faturamento. Há 3 formas de fazer a remessa dos arquivos. Confira abaixo:

1. Física: consiste no envio de toda a documentação de maneira física, ou seja, diretamente na operadora;
2. Eletrônica: é necessária a geração de um arquivo XML TISS, além do lote de faturamento. Assim, a operadora consegue analisar as informações com base no lote. O ideal é contar com um sistema eficiente que valide as guias médicas digitais antes de encaminhá-las à operadora. O software Validador TISS pode ajudar com essa validação de informações das guias e com diversos outros recursos. Confira as possibilidades do sistema Validador TISS, que tem desde a versão grátis até a mais avançada.
3. Eletrônica + Documentação escaneada: nesse caso, além do envio eletrônico das documentações, o plano de saúde solicita os arquivos escaneados.

Armazenamento​

Vale ressaltar que, independente do tipo de envio, os prestadores de serviço devem armazenar os documentos por um período de 3 a 5 anos. Isso porque os convênios médicos podem solicitar as documentações em futuras auditorias.

Como recorrer à Glosa 3052?​

Quando a instituição de saúde recebe a Glosa 3052, precisa realizar o recurso de glosa. No primeiro momento, os profissionais devem verificar se o recurso será enviado por e-mail, sistema ou fisicamente. Em seguida, precisam analisar se a operadora informou qual o erro ou documento faltante. Aliás, é responsabilidade da operadora repassar essa informação.

Além disso, é fundamental que os profissionais guardem o protocolo de entrada de faturamento, quando enviam os documentos TISS. Esse é o comprovante de entrega da documentação. A operadora emite esse protocolo tanto para as entradas físicas quanto para as entradas eletrônicas. No caso do recurso de glosa, também haverá um protocolo que precisa ser guardado.

Após a verificação da glosa, se o prestador avaliar que se trata de uma glosa indevida por erro da operadora, o estabelecimento deve entrar em contato com o plano de saúde, a fim de buscar uma negociação do pagamento, antes de entrar com o recurso de glosa.

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Os faturistas da área da saúde costumam lidar rotineiramente com as glosas (recusas de pagamento feitas pelos convênios). E por impactarem diretamente no financeiro dos prestadores de serviço de saúde, é importante saber como reduzir as glosas, assim como identificar as recusas equivocadas. Pensando nisso, listamos algumas dicas que podem ajudar na identificação de glosas indevidas. Vamos lá?

Entendendo as glosas indevidas​

Esse tipo de glosa ocorre quando o prestador cumpre todas as questões administrativas e técnicas do faturamento de forma correta. Entretanto, mesmo assim, a operadora aplica a recusa.

Vale ressaltar que a glosa indevida, geralmente, virá como glosa administrativa no demonstrativo de contas. Mas, também pode vir como recusa técnica. Ou seja, a operadora traz o motivo, entretanto, a recusa foi feita erroneamente. Por isso, é importante saber como identificar essas falhas, a fim de reverter a situação e receber pelos serviços.

Impactos das glosas

Um dos impactos das glosas indevidas é o desfalque no faturamento do estabelecimento de saúde. Afinal, essa instituição prestou o serviço corretamente e aguarda o pagamento, mas o valor a receber não é feito. Então, até que a glosa seja revogada, a instituição fica sem a receita que já estava planejada em suas contas médicas.

Outro ponto de impacto é o retrabalho da instituição de saúde, já que mesmo seguindo todos os processos conforme contrato, precisa dedicar tempo para efetuar o recurso de glosa.

As glosas indevidas podem, inclusive, afetar a relação entre operadora e prestador de serviço de acordo com a frequência, quantidade de recusas e valores negados.

Identificando as glosas indevidas para reverter a situação​

Confira o passo a passo que o estabelecimento de saúde pode seguir para reconhecer as glosas indevidas, a fim de receber pelos serviços realizados.

1º Olhar por qual motivo a guia médica foi glosada.

2º Visualizar o motivo em paralelo à tabela 38 da TUSS.​

• É importante que o profissional responsável por essa etapa do faturamento conheça as regras do contrato;
• Entenda as rotinas administrativas da recepção e faturamento;
• Tenha conhecimento das tabelas e listas de remuneração.

Com isso, é possível identificar se há erros vindos da operadora ou não. Lembrando que as diretrizes e prazos descritos no contrato mudam conforme a operadora.

3º Analisar e concluir se aquele motivo procede.

4º Nesse caso, imagine que a glosa se classifica na concepção do faturista como indevida. Sendo assim, é necessário juntar todos os documentos que comprovem que o processo anterior de cobrança estava correto.

5º Em seguida, o profissional da instituição de saúde, deve entrar com o recurso de glosa, a fim de receber pelos valores negados. É essencial detalhar os acontecimentos com clareza e domínio do assunto para que o auditor tenha facilidade no entendimento da ocorrência. Quando bem justificados os recursos, as operadoras conseguem perceber o compromisso do prestador em resolver rapidamente o processo, o que traz benefícios para ambos os lados na resolução de conflitos.

Obs: priorize as glosas de maior valor em vez das ocorrências de uma receita menor. Afinal, dependendo do montante, é possível que o financeiro da instituição sofra consequências graves pelo atraso no pagamento.

6º Se mesmo com o recurso, a operadora retornar com uma negativa, cabe ao faturista ou profissional responsável por essa etapa solicitar e enviar uma nova documentação devido ao desacordo. Se um consenso não for alcançado, a tarefa de resolver essa lacuna e assegurar um equilíbrio na relação entre o prestador e a operadora é atribuída à equipe comercial e ao departamento de contratos.

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Os prestadores de serviço da área da saúde utilizam a Guia de Honorários para cobrar pelos procedimentos realizados em pacientes internados. Por exemplo: o médico faz uma cirurgia em um beneficiário (paciente) e, posteriormente, precisa cobrar do plano de saúde pelo serviço. Então, esse prestador preenche o documento e envia ao convênio.

Mas, você sabe como funciona o preenchimento desse documento? Veja alguns detalhes importantes na hora de preencher os campos da guia. Confira, a seguir.

Pontos relevantes no momento de preencher a Guia de Honorários​

1ª parte​

Na primeira parte da Guia de Honorários, o profissional responsável por preencher o arquivo deve descrever as informações administrativas da conta médica.

Nesse sentido, o primeiro ponto importante é relacionar a Guia de Honorários com a Guia de Solicitação de Internação. Ou seja, dentro desse arquivo de honorários descreva o código e a senha da Guia de Solicitação de Internação (documento principal do atendimento).

Onde encontrar essas informações? Geralmente, o médico repassa os dados necessários, mas também é possível solicitar as informações da Guia de Solicitação de Internação ao hospital onde o médico fez o atendimento.

Depois disso, preencha o número da carteira do beneficiário, o nome do paciente, informações do local onde o procedimento médico foi feito, assim como o CNPJ do hospital, entre outros dados.

Em seguida, insira a data de internação e alta do beneficiário. Aqui vale uma observação: caso você cobre da operadora pelo procedimento médico com o paciente ainda internado, insira a data da cobrança como data final.

2ª parte​

A segunda parte da guia refere-se aos dados dos profissionais envolvidos no procedimento. Mas, claro, só será possível cobrar pelo procedimento médico se estiver autorizado previamente em contrato entre prestador e operadora.

Além disso, se há mais de um procedimento descrito na guia, o nome do profissional também precisa se repetir de acordo com a quantidade de atendimentos prestados.

Lembrando que, no caso da Guia de Honorários, geralmente, quem preenche o documento faz um arquivo para cada profissional. Entretanto, isso não vale como regra, então, não deixe de ler as regras e diretrizes de cada operadora parceira do estabelecimento onde você trabalha.

Ainda nessa parte do documento, preencha a via de acesso, que influencia diretamente no valor dos procedimentos. Exemplo: Via única, Mesma via ou Diferentes vias. Além disso, preencha a técnica utilizada. Exemplo: Convencional, Vídeo ou Robótica. Outro campo a ser preenchido é o grau de participação (tabela 35 da TUSS).

Ainda nessa etapa, existe a possibilidade de fazer observações ou acrescentar justificativas, se necessário. Além disso, preencha o valor total dos honorários e data de emissão, assim como a assinatura do profissional executante.

Como verificar se a Guia de Honorários (arquivo XML TISS) está válida?​

Após inserir todas as informações, o profissional pode validar o arquivo por meio de um sistema gratuito, chamado Validador TISS. Esse sistema é capaz de avaliar o documento do usuário, verificar se a guia está de acordo com as diretrizes da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e emitir uma mensagem ao usuário. Esse recado pode ser a validação ou sugestão de correção do arquivo.

O Validador TISS é um software de fácil usabilidade, ágil e prático. E o melhor, há diversos planos disponíveis, desde o free até o avançado. Para saber mais, acesse os planos e recursos.

Caso tenha alguma dúvida ou sugestão, envie seu recado no fórum. Nosso time está à disposição para esclarecer informações relacionadas ao sistema Validador TISS, ao padrão TISS e TUSS e assuntos afins. Vamos bater um papo!

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