A antecipação de recebíveis possibilita que a clínica médica receba pelos pagamentos que só seriam feitos em 30 ou 90 dias. Esse é um período de tempo comum no caso de pagamentos feitos por convênios médicos aos prestadores de serviço da área da saúde.

Grande parte das clínicas trabalham em parceria com os planos de saúde, mas devido ao prazo de pagamento muitas delas têm complicações na gestão financeira. Isso ocorre porque as contas mensais continuam seguindo o fluxo normal, e nem todos os estabelecimentos têm o capital suficiente para as despesas. Nesse sentido, a antecipação de valores pode ajudar a manter as finanças do negócio em dia.

Neste artigo, veja como funciona a antecipação de recebíveis nas clínicas, o que não pode faltar neste processo de antecipação, entre outros assuntos relacionados.

Passo a passo: antecipação de recebíveis nas clínicas​

A antecipação de recebíveis permite mudar pagamentos futuros para o crédito à vista. Ou seja, a instituição antecipa um valor financeiro que já é seu, equivalente aos serviços realizados. Sendo assim, o dinheiro não figura como endividamento no balanço.

Além disso, esse dinheiro pode ajudar a companhia com o fluxo de caixa para manter o negócio funcionando de forma saudável ao longo dos meses.

Antecipação de pagamentos em 3,2,1…​

1. Envio de guias médicas​

Se a clínica trabalha em parceria com os planos de saúde, precisa enviar mensalmente às operadoras as guias médicas (arquivos XML TISS), referentes aos procedimentos e consultas. Lembrando que, os dados dos documentos precisam estar totalmente corretos. Além disso, o estabelecimento deve seguir os padrões TISS e TUSS nas guias para evitar as glosas.

2. Verificação feita pelas operadoras de saúde​

Ao receber o lote de guias, os convênios analisam os documentos para posterior pagamento. Geralmente, as operadoras levam de 30 a 90 dias para pagar pelos serviços. No entanto, caso a clínica tenha a necessidade de receber o valor com urgência, pode optar pela antecipação do capital.

3. Antecipação dos recebíveis​

Por meio das informações de cadastro das operadoras, registrados em uma solução financeira digital, é possível visualizar a quantidade de recebíveis que a clínica possui. Então, com esses dados em mãos, o estabelecimento pode antecipar os valores para recebê-los em 24 horas. O ideal é contar com um sistema que identifique o valor a receber já com uma margem de erro para possíveis glosas.

Lembre-se: as instituições de saúde recebem na modalidade crédito em conta, entretanto, podem existir valores e prazos de pagamentos incertos por causa das glosas. Sendo assim, é importante calcular corretamente os valores que serão antecipados, mantendo uma margem de segurança.

4. Recebendo o valor que ficou como garantia de segurança​

Caso a margem de erro para as glosas não ocorra, posteriormente a clínica recebe o valor integral. Esse dinheiro entra no fluxo de caixa depois do período de espera padrão, estabelecido pelo plano de saúde.

Cuidados durante o processo​

A antecipação de recebíveis é uma excelente alternativa para as clínicas que precisam de capital de modo urgente, mas envolve custos que devem passar por avaliação prévia. Será que o desconto da antecipação compensa? Além de antecipar os recebíveis mantendo um planejamento eficiente, a companhia precisa realizar essa solicitação do dinheiro somente se realmente houver necessidade.

Aaah! Outro ponto de atenção dentro do faturamento médico são as glosas. Em excesso, elas podem trazer grandes prejuízos financeiros. Saiba como evitá-las: 6 dicas para controlar definitivamente as glosas médicas

A margem EBITDA é um indicador que ajuda as clínicas com a análise de desempenho do estabelecimento. Principalmente, em relação à saúde financeira do negócio. Além disso, esse indicador permite identificar a necessidade de ajustes na operação.

A sigla EBITDA, em inglês, significa Earning, Before, Interest, Taxes, Depreciation and Amortization. Ao traduzir para o português, a expressão é a seguinte LAJIDA, ou seja, Lucros Antes de Juros, Impostos, Depreciação e Amortização.

Portanto, possibilita que você entenda o lucro do negócio com base apenas nos resultados operacionais, desconsiderando os juros, impostos e afins.

EBITDA: entenda o desdobramento​

O EBITDA é um valor total que aponta o lucro com as atividades operacionais. Enquanto isso, a margem EBITDA é um indicador, mais especificamente um percentual gerado entre o resultado do EBITDA e a receita líquida da companhia.

Ou seja, ambos são essenciais e ao usá-los conjuntamente, os gestores das clínicas conseguem ter uma visão geral sobre a performance operacional dos negócios. Então, utilize esses indicadores para mensurar se a receita está gerando um caixa maior do que as despesas.

Aliás, essa margem também auxilia na avaliação de possíveis investidores. As clínicas que têm a intenção de atrair investidores precisam disponibilizar esse indicador ao mercado.

Como calcular a margem EBITDA?​

Primeiro, tenha disponível a Demonstração do Resultado do Exercício (DRE). Esse documento faz parte dos arquivos da contabilidade da companhia.

Por meio do DRE, veja o valor do lucro líquido e some com as despesas e impostos a fim de encontrar o lucro sem tributação. Depois, some também os valores de depreciação e amortização. Em seguida, subtraia da soma total as receitas não provenientes de atividades operacionais. Por exemplo, empréstimos. Então, chegue no resultado do EBITDA.

Agora, siga para o cálculo de percentual, referente à margem EBITDA. Primeiro, divida o EBITDA pela receita líquida. Em seguida, multiplique o resultado por cem. Assim, encontre a margem EBITDA referente ao período que está sendo avaliado.

**Confira um exemplo de cálculo EBITDA:
**R$40.000 (lucro líquido da clínica) + R$6.000 (despesas com impostos e tributos) + R$2.000 (depreciação) + R$1.000 (amortização) – R$1.500 (receita com aplicação de capital) = R$47.500 (EBITDA)

**Cálculo da margem EBITDA:
**R$47.500 (EBITDA da empresa) ÷ R$125.000 (receita líquida) = 38% (margem EBITDA)

Avaliando o EBITDA das clínicas​

Depois dos cálculos, interprete o que está por trás dos números. Após chegar nos indicadores, é preciso fazer alguns questionamentos. Por exemplo:

• No caso do desempenho positivo. Será que existe a possibilidade de superar esse resultado?
• O indicador está coerente com o mercado?
• Pense nessas e em outras questões para avaliar o negócio.

Compare períodos e também sua clínica com a concorrência​

Depois de obter a margem, realize comparações a fim de avaliar como o estabelecimento médico está perante o mercado.

É possível realizar o cálculo mensalmente, então, depois de reunir os números dos últimos 12 meses, analise de forma mais ampla o negócio. A partir daí, avalie alguns pontos:

• Quais as mudanças internas ou externas impactaram na queda ou alta da margem?
• As oscilações são pontuais ou se repetem todo ano?
• Essas e outras questões podem ajudar a gestão a verificar pontos de melhorias e os acertos para continuidade.

Além disso, estenda a margem EBITDA à concorrência. Em 2012, a Comissão de Valores Mobiliários elaborou a padronização para cálculo do EBITDA. Dessa forma, tornou-se uma prática comum comparar os indicadores entre negócios do mesmo setor.

Margem EBITDA em clínicas e consultórios​

Os gestores da empresa precisam estabelecer o período de análise do indicador, para posteriormente fazer o comparativo dos intervalos e com a concorrência.

Veja alguns itens que interferem no lucro de estabelecimentos de saúde: agendamento de consultas, infraestrutura para procedimentos, preço dos serviços, rentabilidade de convênios, gestão financeira automatizada, entre outros.

Como você já sabe, o objetivo dessa margem é avaliar o lucro operacional. Desse modo, o passo seguinte é analisar ajustes que diminuam as despesas e tenham potencial para melhorar as receitas.

Outros indicadores financeiros para as clínicas​

A margem EBITDA é um dos indicadores fundamentais que precisam fazer parte das avaliações financeiras das clínicas. Mas, ao unir esse indicador a outros, há a possibilidade de amplificar e melhorar as análises.

O EBITDA tem relação com as receitas e despesas operacionais. Ou seja, não entram nesse cálculo, as possíveis dívidas da empresa. Porém, certamente, esses dados têm grande relevância para a gestão financeira, em especial, por causa dos juros. Por isso, também faça o uso de outros indicadores a fim de avaliar o seu negócio por completo. Existem diversos indicadores que atendem clínicas e consultórios. Por exemplo: ticket médio, margem de contribuição, dívida líquida, etc.

Vale ressaltar que os indicadores de performance são apenas uma parte da gestão das clínicas. Os gestores também precisam aplicar diferentes estratégias ao longo do tempo, além de levar novidades, a fim de melhorar os resultados.

O Monitoramento TISS feito pela operadora (convênio médico) tem como objetivo analisar a aplicabilidade efetiva do Padrão TISS nas comunicações entre a operadora e prestadores.

Regularmente, o plano de saúde tem a obrigação de enviar as informações referentes aos atendimentos dos beneficiários (pacientes) para a ANS. Entretanto, após a entrega dos dados é comum que a ANS aponte alguns erros no Monitoramento TISS. Por isso, há a necessidade de implementar algumas ações, a fim de evitar as falhas nesse controle.

Lembrando que, a aplicação correta do Padrão TISS interfere no Programa de Qualificação das Operadoras. Além disso, esse padrão aparece em dezenove (19) dos trinta e três (33) indicadores do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS). Portanto, os erros nos dados enviados impactam diretamente na avaliação da operadora. Dessa forma, podem causar redução da nota do IDSS.

Confira algumas dicas para evitar as falhas no Monitoramento TISS:​

1 – Alinhamento do TISS e DIOPS​

O vínculo entre os dados TISS e DIOPS (Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde) constrói o indicador Razão de Completude do Envio dos Dados do Padrão TISS, também nomeado Razão TISS. Aliás, os cálculos têm base nos valores apresentados nas guias TISS, comparando aos números assistências dispostos no DIOPS.

Além do mais, com a RN 430 em vigor (resolução normativa que trata do compartilhamento de risco entre operadoras) é ainda mais difícil alinhar o TISS e o DIOPS. Isso ocorre porque os dois devem estar compatíveis ao lidar com as despesas assistenciais e registros operacionais ou contábeis.

Uma das maneiras de garantir uma boa nota em relação ao indicador é realizando a análise detalhada de todas as guias, considerando valor a valor no caso das despesas assistenciais.

2 – Vinculação das guias geradas durante as internações​

Quando ocorre a internação, de modo geral, é um momento delicado para toda a equipe de saúde e paciente. Durante esse processo, os funcionários do setor responsável precisam preencher a guia de internação com atenção para evitar equívocos nos documentos.

Na hora em que o beneficiário é internado, geralmente, realiza diversos procedimentos. Sendo que, todos os gastos e tratamentos precisam estar descritos na guia. Por isso, é essencial que nas situações em que o usuário precisa de mais de uma guia, todas sejam agrupadas referenciando o mesmo Número da Guia de Solicitação de Internação.

3 – Tratamento das recusas mencionadas no Monitoramento TISS​

O tratamento dos erros indicados pela ANS após o envio dos arquivos é um ponto bem importante na otimização do Monitoramento TISS. Além disso, é essencial dispor de toda a documentação na qual constam os motivos de rejeição, sem falar na necessidade de entender os procedimentos de correção e reenvio das guias para a ANS.

Algumas operadoras estão investindo em sistemas que ajudam nas análises dos dados e disponibilizam metodologias que auxiliam no monitoramento das atividades. Por meio desses softwares, os convênios conseguem otimizar o tempo da equipe responsável pela documentação e minimizar as falhas nos registros enviados à ANS.

4 – Tabela TUSS atualizada​

A Terminologia Única de Saúde Suplementar (TUSS) é integrante do padrão TISS e o seu uso é obrigatório para todas as operadoras de saúde.

Nesse sentido, utilizar a tabela TUSS atualizada é uma forma importante de impactar positivamente na nota do IDSS. Sendo assim, utilize a tabela TUSS da mesma versão do padrão TISS em vigência, pois desse modo é possível garantir que o monitoramento dos procedimentos e dos itens assistenciais estão conforme o previsto pelo padrão.

5 – Acompanhamento da qualidade dos dados dispostos nas guias​

As informações enviadas à ANS devem refletir a realidade das atividades realizadas pela operadora, pois a transparência na transmissão dos dados é essencial para evitar falhas no Monitoramento TISS.

Acompanhar a qualidade dos dados de forma crítica e contínua, permite a melhora de diversos processos internos. Para isso, a equipe deve entender e valorizar as informações obtidas no índice IDSS, assim como os dados sobre a gestão, a equipe médica, beneficiários, etc.

Portanto, o acompanhamento e controle devem fazer parte da rotina do time, pois somente dessa forma há a possibilidade de registrar, integrar e encaminhar todas as informações relevantes à ANS para a construção de uma melhora contínua, e como consequência dessas ações, manter uma boa nota no IDSS.

6 – Validação das guias e do Monitoramento TISS​

O sistema Validador TISS auxilia as operadoras com a validação e impressão de guias conforme o padrão da ANS e propicia a validação do monitoramento. Então, conte com a plataforma para conferir os documentos antes de repassá-los a outros estabelecimentos. Assim, evitando o repasse de documentos errôneos.

Além disso, o Validador ajuda na conversão entre versões, nas trocas de mensagens entre a operadora e a ANS, possibilita a geração do relatório de guias, formatação de XML, entre outras funções. Confira aqui todas as possibilidades do sistema.

E aí, ficou com alguma dúvida relacionada ao Monitoramento TISS? Envie sua mensagem para nossa equipe no fórum.

Diante de um mercado dinâmico e competitivo, as instituições além de inovarem continuamente, precisam controlar as contas de maneira adequada. No caso dos estabelecimentos da área da saúde não seria diferente. Então, manter um faturamento hospitalar eficiente é indispensável, a fim de obter resultados positivos.

O faturamento é o setor responsável pela administração das contas hospitalares dos pacientes. Então, emite boletos, notas fiscais, entre outros documentos. Além disso, faz a análise das cobranças dos clientes, de acordo com os prontuários.

Quais os setores envolvidos com o Faturamento Hospitalar?​

Há diversos departamentos do estabelecimento de saúde que trocam informações com o setor de faturamento. Veja os mais comuns: farmácia, Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SADT), pronto atendimento e pronto-socorro, ambulatório, Serviço de Nutrição e Dietética (SND), contabilidade, convênios, etc.

Quais as metas do setor de Faturamento?​

A seguir, confira algumas das responsabilidades do departamento:

• Enviar as guias aos convênios, conforme o padrão TISS;
• Lançar relatórios para o controle das faturas emitidas e pendentes;
• Avaliar as apresentações de faturas recebidas;
• Observar as glosas e suas causas, assim como, corrigir esses documentos;
• Administrar os comprovantes dos serviços prestados, a fim de evitar problemas com auditorias.

Faturamento Hospitalar eficiente​

Você deve imaginar que esse setor lida diariamente com valores altíssimos, não é? Portanto, sistemas e recursos financeiros que possam auxiliar o time são muito bem-vindos. Logicamente, a tecnologia por si só não resolve os problemas, mas unindo os recursos tecnológicos a uma equipe qualificada e treinada, o que se vê é uma gestão assertiva, bem como, bons resultados.

A Transformação Digital é uma tendência e chegou para ficar. Ou seja, os clientes e pacientes mostram-se cada dia mais digitais. Dessa forma, as instituições precisam adaptar seus serviços e produtos ao mundo digital, com o intuito de atender com mais agilidade e eficiência essas pessoas, os parceiros e fornecedores. Enfim, a cadeia de usuários como um todo.

Além dos recursos digitais, o setor de Faturamento Hospitalar também precisa ter um planejamento estratégico bem definido. É essa estratégia que direciona os passos da equipe, servirá como estrutura para os processos e ajudará a garantir a eficiência operacional.

Lembrando que, logo após definir o planejamento, é importante alinhá-lo com todos os envolvidos. Por exemplo, algumas diretrizes de convênios já estão em vigor no agendamento dos procedimentos e atendimento ao paciente na recepção do hospital. Dessa maneira, o software da instituição hospitalar aponta quais pontos devem ser preenchidos, para que futuramente o convênio consiga faturar as contas, sem gerar nenhuma glosa. Mas, só nesse caso, perceba que o planejamento e o sistema tecnológico precisam estar alinhados com os setores para que tudo flua em harmonia.

Evitando as glosas​

As glosas são problemas comuns enfrentados pelo Faturamento Hospitalar. Por isso, é fundamental alinhar todo o processo planejado com as equipes de atendimento, com os responsáveis pelo preenchimento das guias e com a equipe de TI, responsável pelo sistema. Assim, posteriormente fica mais fácil evitar os erros e as glosas. Inclusive, previne-se que haja algum procedimento que tenha que ser cobrado de modo particular do paciente, caso o convênio não aprove o pagamento.

E aí, ficou com alguma dúvida sobre o Faturamento Hospitalar? Envie-nos uma mensagem no** fórum**. Vamos trocar algumas ideias por lá.

Use a versão grátis do Validador TISS para analisar suas guias TISS, antes de enviar os documentos para outros estabelecimentos de saúde. É simples e rápido!

O sistema permite que hospitais, clínicas, consultórios, laboratórios, convênios e outros estabelecimentos de saúde acelerem o processo de faturamento com eficiência. Sabe aquele momento em que a glosa chega ou que os pagamentos atrasam? A partir de agora, evite esses problemas e ganhe tempo!

Por meio do software, faturistas e prestadores de todo o Brasil podem melhorar ainda mais seus serviços e a rotina de seus clientes. Além disso, os planos de saúde conseguem usufruir do sistema e verificar a integridade dos arquivos XML recebidos dos prestadores de serviço.

Versão grátis do software Validador TISS​

Primeiramente, acesse o site: www.validadortiss.com.br. Em seguida, você tem a alternativa de prosseguir para a página de validação clicando no cabeçalho: “Valide Agora”.

Há também a opção de clicar no botão localizado em cima do banner inicial do site: “Valide no seu navegador”, conforme a imagem a seguir:

Independente de optar por "Validade Agora" ou "Valide no seu navegador", você será redirecionado à página de validação. Lá é possível subir os arquivos XML no padrão TISS da ANS, a fim de validá-los de modo online.

Aliás, é importante lembrar que em ambos os casos o usuário consegue realizar a verificação dos documentos na versão grátis.

Criando uma conta​

Realize seu cadastro por meio da aba “Área do Cliente”. Preencha os seguintes dados: E-mail, Senha e Confirme a Senha. Depois, clique em "Criar Conta".

Feito isso, um código de verificação será enviado para o seu e-mail. Então, verifique sua caixa de entrada, copie o código e cole-o na página de cadastro. A partir desse momento, é possível logar no site com seu e-mail e senha.

Posteriormente, assine a versão grátis. Dentro da "Área do Cliente", clique em "Assinaturas" e no botão "Assinar um Plano". Em seguida, escolha o "Plano Grátis" e siga para "Continuar".

Na tela seguinte, verifique se escolheu a versão certa e clique em "Confirmar Pedido". Prontinho, agora é só validar seus arquivos TISS com sucesso!

Detalhes da assinatura grátis

Caso tenha interesse em visualizar os detalhes da assinatura que você acabou de criar. Vá até a "Área do Cliente", faça o login e clique na aba "Assinaturas". Nessa tela, serão exibidos todos os planos assinados. Então, clique em "Detalhes" e visualize todas as informações referentes a sua assinatura.

Versão Desktop​

Caso opte por usar a versão grátis do Validador TISS baixando o sistema no computador, você tem 2 opções:

1. Baixar por meio da página “Download”.
2. Baixar mediante o acesso à "Área do Cliente" > “Assinaturas” > “Detalhes” da assinatura > “Obter código de ativação”. A sugestão é seguir essa segunda opção, pois você pode baixar o app por meio do link que chegará no seu e-mail e já recebe também no e-mail o código de ativação, a fim de validar o uso do sistema no computador.

Feito o download, siga rumo à execução da instalação. Aaah! É obrigatório que seu acesso de usuário na máquina seja de administrador. Caso não seja, solicite a liberação à equipe de TI ou ao gestor. Essa liberação é necessária apenas na instalação, ou seja, no dia a dia use o sistema sem a obrigatoriedade de permissão.

Em seguida, leia os termos de licença de uso e se aceitar, clique no botão “Avançar”. Depois de finalizada a instalação, o Validador TISS vai prosseguir ainda para o acréscimo de um utilitário.

Utilizando o app no computador pela primeira vez​

Ative o app na máquina por meio do código de licença, aquele código que você recebeu no e-mail. Então, copie o “Código de ativação”, cole no sistema e ative a licença.

Passo a passo para criar uma conta e usar a versão grátis do Validador TISS:

https://www.youtube.com/watch?v=klExSec4zsg

Ficou com dúvidas? Então, vamos conversar no fórum. :)

Quem trabalha com o faturamento na área da saúde, sabe que é necessário evitar as glosas médicas e hospitalares ao máximo. Assim, reduzindo erros nos pagamentos, cobranças indevidas e cancelamentos de faturas. Entretanto, as divergências nos pagamentos são recorrentes entre os prestadores (hospitais, laboratórios e clínicas) e convênios.

O que são glosas médicas e hospitalares?​

As glosas são as recusas de pagamento por parte do plano de saúde, referentes aos serviços prestados aos pacientes. Geralmente, ocasionadas pela falta de registro de informações em relação às consultas ou pela incompatibilidade de dados.

Dessa forma, a operadora (convênio) analisa os documentos enviados e solicita a correção das discordâncias, caso existam erros. Se as informações estiverem corretas, efetiva-se o pagamento solicitado pela clínica prestadora de serviço.

Quais são os tipos de glosas?​

É possível classificar as glosas em 3 tipos: administrativas, técnicas e lineares. A seguir, entenda como funciona cada uma delas:

Glosas Administrativas​

• Esse tipo de glosa ocorre devido às falhas manuais ou ruídos na comunicação entre convênio e prestador, ocasionando erros no preenchimento de formulários. É um dos problemas mais comuns dentro do faturamento na área da saúde, mas de fácil resolução.

Glosas Técnicas​

• A glosa técnica tem ligação com procedimentos médicos. Por isso, demanda a revisão de um auditor. Sendo assim, as negociações são consideradas mais complexas, já que trata-se de um assunto subjetivo. Normalmente, a glosa técnica ocorre em ambientes hospitalares.

Glosas Lineares​

• A glosa linear está diretamente interligada ao convênio, porém afeta em cheio os prestadores. É aquela gerada pela operadora de modo amplo, irrestrito e sem uma justificativa ao prestador. Portanto, é essencial que as clínicas e hospitais realizem auditorias regulares nos sistemas de faturamentos, revisando gastos e processos, assim como, indicadores operacionais.

Como evitar as glosas médicas e hospitalares?​

1 – Prontuário eletrônico​

Uma das formas de evitar as glosas é por meio do prontuário eletrônico. Desse modo, impede-se as falhas nas prescrições dos medicamentos, e há a redução das divergências nos preenchimentos e na ilegibilidade dos documentos.

Automatizar o prontuário permite a correção rápida de alguns erros, além de propiciar diagnósticos mais ágeis e assertivos. Possibilita ainda informações integradas, então, médicos e enfermeiros conseguem acessar diversos dados ao mesmo tempo.

2 – Cadastros com maior precisão​

A falha na digitação de formulários faz com que ocorram várias glosas. Por esse motivo, os colaboradores precisam receber um treinamento adequado sobre as ferramentas essenciais para a atividade.

Outro ponto importante é revisar sempre as informações de cadastro dos pacientes. Afinal, podem existir divergências entre os documentos apresentados pelo paciente e os dados cadastrados no plano de saúde. Por exemplo, erro no sobrenome. Então, esteja atento aos itens básicos de identificação, como: nome, data de nascimento, matrícula do convênio, etc.

3 – Padronize o envio de informações​

A Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS), elaborada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), tem o objetivo de padronizar a comunicação entre operadoras e prestadores, bem como, padronizar o compartilhamento de dados com a própria ANS. Além disso, o padrão TISS auxilia na regulamentação da gestão administrativa dos estabelecimentos de saúde.

Então, fazer o uso do padrão TISS nas guias e documentos médicos e hospitalares não é uma sugestão, mas uma obrigação para manter a conformidade com a lei. Além do mais, com a utilização da TISS, você reduz o risco de fraudes e mantém o padrão dos registros de procedimentos.

Com o intuito de validar se os documentos da clínica ou hospital estão coerentes com a TISS, utilize um sistema validador. Verifique se o XML está correto e evite as glosas com a ajuda do Validador TISS.

Ficou com alguma dúvida sobre as glosas? Envie-nos um recado no fórum. :)

Você trabalha no ramo de operadoras de saúde ou em uma área interligada, e quer entender o que é Programa de Qualificação de Operadoras? Se sim, você está no artigo certo.

A seguir entenda o que é e qual o objetivo deste Programa, como funciona, quais os indicadores considerados na avaliação, entre outros assuntos relacionados.

Vamos lá?

O que é Programa de Qualificação de Operadoras?​

É uma avaliação anual da performance das operadoras de saúde (convênios médicos). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou o Programa de Qualificação de Operadoras (PQO) e tem o papel de realizar a análise periódica.

Qual o objetivo do Programa?​

O propósito da ANS com essa iniciativa é estimular a qualidade dos serviços realizados pelos planos de saúde. Além disso, a Agência divulga as avaliações ao público, assim permitindo que os beneficiários (pacientes) verifiquem os dados antes de contratar ou trocar de convênio médico. Ou seja, é possível fazer a comparação entre o desempenho das operadoras, considerando os resultados divulgados.

Outro ponto interessante é que os convênios buscam a melhoria contínua, tanto na gestão quanto no cumprimento das ações regulatórias da ANS, a fim de manter o desempenho satisfatório.

O Programa também estimula as operadoras a apliquem anualmente uma Pesquisa de Satisfação com os beneficiários do convênio. Lembrando que, o ideal é realizar a pesquisa conforme os fundamentos técnicos que possibilitem pontuar no IDSS e comparar as instituições que comercializam os planos. Os resultados dessa consulta indicam se os beneficiários recomendariam o convênio médico aos amigos ou familiares.

Como funciona esse Programa?​

Os resultados da avaliação dos planos de saúde passam pelo processamento do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS). Esse índice abrange um conjunto de indicadores divididos em 4 dimensões. Saiba quais:

• Qualidade em Atenção à Saúde: conjunto de atividades em saúde que ajudam no atendimento das necessidades de saúde dos pacientes, com foco em ações de promoção, prevenção e contribuição à saúde dos beneficiários;
• Garantia de Acesso: formas relacionadas à rede assistencial que permitem a garantia de acesso, isto é, abarcam o oferecimento da rede de prestadores de serviço;
• Sustentabilidade no Mercado: controle da sustentabilidade do convênio, examinando a harmonia econômico-financeira até a satisfação do paciente e acordo com os prestadores;
• Gestão de Processos e Regulação: refere-se ao desempenho dos deveres técnicos e cadastrais dos convênios conforme as diretrizes da Agência.

O cálculo do IDSS tem como base as informações vindas dos sistemas da ANS ou de sistemas nacionais de informação em saúde.

Metodologia atual: IDSS - TISS​

Desde o ano-base 2017, há a utilização do Padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS) como fonte de informação para a elaboração dos indicadores do IDSS. Esse fato possibilitou uma nova fase do Programa, pois houve um aumento do escopo e a criação de novos indicadores, entre outros benefícios.

A metodologia IDSS - TISS traz indicadores que melhor determinam a performance dos convênios, principalmente em relação aos aspectos assistenciais.

Confira o que a metodologia do Programa IDSS - TISS possibilita:

• Maiores chances de comparação de desempenho entre as operadoras;
• Ênfase nos indicadores que avaliam a qualidade;
• Foco na Pesquisa de Satisfação dos beneficiários;
• Aumento dos subsídios às políticas normativas;
• Uso de linguagem amigável ao público em geral.

Quer consultar o desempenho das operadoras no ano-base 2020? Então, acesse o portal da ANS.

Otimizando a parceria com os prestadores de serviço​

Um dos pontos considerados pelo IDSS é o compromisso com os prestadores de serviço, parceiros das operadoras.

Todos os meses, os prestadores enviam as guias médicas (XML TISS) aos convênios. Então, os faturistas das operadoras avaliam os documentos TISS e fazem o pagamento (ou não, se houver erros na guia) pelos serviços prestados aos beneficiários do plano.

Para melhorar essa avaliação de guias médicas e retorno ao prestador, o ideal é contar com um sistema que automatize a revisão dos documentos. A plataforma Validador TISS ajuda as operadoras com essa tarefa, pois por meio do software é possível avaliar se a guia segue o padrão TISS e TUSS e se está com os dados corretos, ou se precisa de alteração por falta de informações ou erros.

O Validador TISS aponta por meio de mensagem a análise de cada guia, assim, otimizando o tempo dos profissionais que trabalham no convênio. Além disso, diminui a chance de erros na revisão de dados das guias.

Essa ação melhora automaticamente a parceria entre operadora e prestador, já que o plano de saúde tende a glosar a guia somente nos casos em que realmente há essa necessidade, sem equívocos.

Conhecer os recursos do Validador TISS

Você ficou com alguma dúvida sobre Programa de Qualificação de Operadoras ou sobre o Validador TISS? Então, envie sua dúvida no nosso fórum.

Todo profissional que trabalha com o faturamento médico ou hospitalar, precisa saber elaborar o recurso de glosa, não é? Afinal, quando a glosa chega, devido a algum erro, é necessário recorrer por meio de recurso.

As glosas afetam diretamente a fonte de receita das instituições de saúde. No entanto, o fato de existir um dado incorreto não representa que o prestador de serviço deixará de receber, pois mediante o recurso de glosa pode-se reaver os valores relacionados aos serviços. Mas, a fim de evitar outros problemas futuros, já detecte a fonte do erro e trabalhe de forma preventiva para minimizar equívocos posteriores.

O que é Recurso de Glosa?​

De modo geral, a revisão ocorre quando o convênio recebe a guia de pagamento e identifica itens com irregularidade. Em seguida, retorna a glosa ao setor financeiro da instituição de saúde que, por sua vez, realiza uma análise dos itens que foram anulados pela operadora. Então, por exemplo, se os erros da Guia TISS forem provenientes de falhas do prestador, o estabelecimento precisa apresentar a justificativa para a efetivação da cobrança.

O recurso de glosa, geralmente, está relacionado aos prazos das operadoras, que podem variar entre um plano e outro. Sabendo disso, acompanhe previamente todas as datas para evitar problemas. Mas, caso a falha já tenha ocorrido, a clínica ou hospital precisa apresentar a apelação para buscar o ajuste no faturamento.

Como elaborar o Recurso?​

No momento em que a Guia TISS é glosada, é necessário iniciar o processo de análise das glosas. Essa atividade pode ser rápida e simples, caso a instituição utilize um software financeiro para a gestão dos documentos. Mas, claro que, também é possível fazer essa tarefa manualmente.

Com o auxílio do sistema, crie filtros, busque as faturas e verifique quais foram as pendências de valores no período selecionado. Aaah! Vale ressaltar que, as operadoras têm a obrigação de especificar o status de pagamento das guias. Então, você saberá se foram pagas total, parcial ou rejeitadas. Após identificar, analisar e reunir as evidências** que justifiquem o pagamento, é necessário comunicar ao convênio e reivindicar os valores não pagos**, ou seja, elaborar o recurso de glosa.

Logo após receber o pedido de revisão, o plano de saúde faz uma nova análise dos dados. Depois disso, define se aceita as justificativas e concretiza os pagamentos pendentes ou não aceita o recurso e mantém a glosa. Nesse caso, fica como alternativa ao prestador iniciar uma negociação por intermédio do setor comercial com a operadora.

O envio do recurso de glosa pode variar de acordo com o convênio de saúde, pois cada um tem seus próprios meios de comunicação. Portanto, o diálogo muda, conforme as plataformas disponibilizadas, seja pelo site, aplicativo remoto ou e-mail.

Conheça os principais tipos de glosas e saiba como evitá-las, no artigo “Como evitar as glosas médicas e hospitalares”.

Ficou com dúvidas sobre esse assunto ou quer compartilhar sugestões? Envie um recado no fórum ou em nossas redes sociais. Vamos bater um papo. :)​

Todo laboratório precisa de uma gestão financeira eficiente para permanecer com seus serviços no mercado. Nesse sentido, é necessária a aplicação de planos de ação (com objetivos, estratégias e prazos), controle do padrão de qualidade e de processos, entre outras atividades.

O controle financeiro envolve tanto os registros de entrada quanto de saída. Assim, é possível monitorar os gastos e receitas. E, caso haja algum risco de capital, os gestores conseguem tomar decisões preventivas ou aplicar as melhorias necessárias. Ou seja, a gestão financeira deve entender todos os recursos e processos envolvidos com o laboratório, a fim de buscar o melhor caminho para seguir com as próximas ações.

Principais pontos que influenciam na gestão financeira do laboratório​

O “gerente de laboratório”, que em alguns estabelecimentos é chamado de “coordenador de operações”, tem diversas funções: desde estratégicas e táticas até operacionais. Na realidade, a distribuição dessas atividades depende do tamanho e natureza do laboratório.

Nas grandes instituições, por exemplo, é comum dividir essas tarefas entre 2 ou mais colaboradores que gerenciam o time e prestam contas aos executivos da instituição. Entenda mais sobre as funções que influenciam no resultado financeiro do negócio:

Funções Estratégicas​

Os responsáveis pelas funções estratégicas da gestão do laboratório precisam garantir uma operação eficiente. Confira alguns exemplos de funções estratégicas: definir objetivos de curto a longo prazo, supervisionar e orientar as operações e regulamentos, monitorar e analisar processos, avaliar o desempenho da equipe, desenvolver planos de orçamento, etc.

Funções táticas e operacionais​

Nas tarefas táticas e operacionais, os gestores geralmente ajudam na rotina diária do laboratório por meio de padrões, esquemas e cronogramas, desde a fase inicial das atividades até o desempenho final. Então, esses profissionais realizam o gerenciamento de inventários e fazem reservas de equipamentos. Também solicitam a manutenção de recursos e a compra de materiais, fazem a gestão de resíduos, entre outras tarefas.

Conformidade com as regulamentações​

Os gestores do laboratório também organizam e monitoram os fluxos de trabalho para que estejam dentro das diretrizes regulamentares. Além disso, orientam o time em relação às regras e riscos. Quando o estabelecimento atua em conformidade com as leis e diretrizes diminui as chances de multas ou pendências, o que é essencial para o faturamento da companhia.

Burocracia na administração financeira​

Dependendo do laboratório, aqueles que trabalham com a gestão também atuam com a burocracia financeira, que vai desde a coleta de faturas e comprovantes de compra até os registros e revisão desses documentos, bem como a apresentação desses registros.

4 dicas para melhorar a gestão financeira do seu laboratório​

1 - Conhecimento técnico​

Conte com gestores capacitados que dominem as técnicas que precisam ser aplicadas no laboratório. Todo esse conhecimento está diretamente ligado aos resultados financeiros do seu estabelecimento. Aaah! É importante que além das hard skills, os responsáveis pela gestão também dominem algumas soft skills como: comunicação eficaz, trabalhar bem em equipe e inteligência emocional.

2 - Experiência com equipes​

O laboratório só tem a ganhar com uma gestão que compreende o pessoal de maneira completa, entendendo por exemplo: quem são essas pessoas, de que forma cada um trabalha melhor, quais os pontos fortes e fracos de cada um, suas expectativas, entre outros pontos profissionais. A experiência de saber liderar o time ajuda no desenvolvimento dos trabalhos, na produtividade e, consequentemente, impacta nos lucros.

3 - Atualização contínua​

A ciência e a tecnologia evoluem constantemente. Por isso, profissionais que atuam nessa área precisam buscar a atualização contínua sobre os últimos desenvolvimentos da área. Aliás, a companhia deve investir em treinamentos relacionados ao setor, a fim de capacitar os colaboradores, o que também beneficia o estabelecimento pelo nível de qualificação.

4 - Contar com um sistema tecnológico eficiente para fazer a gestão laboratorial​

Para elaborar as funções da gestão financeira e do laboratório como um todo, conte com um software que integre e armazene as informações da instituição. Inclusive, por meio desses softwares é possível automatizar várias tarefas burocráticas e repetitivas e tornar a rotina de trabalho mais eficiente.

Em resumo, a gestão financeira do laboratório requer colaboradores com conhecimento técnico, analítico, organizacional e que apresentem determinadas soft skills. Além disso, lembre-se que as soluções tecnológicas não podem ficar de fora!

De olho no faturamento​

Um problema que a área financeira e de faturamento do laboratório enfrentam é a quantidade de glosas. Como funciona? As guias são glosadas quando o convênio de saúde encontra inconformidades nos arquivos enviados pelo faturamento do laboratório (prestador de serviço). Então, assim que esse prestador recebe a glosa, precisa verificar qual erro fez com que a guia não fosse aceita, impedindo o pagamento do serviço.

Com o intuito de evitar as glosas, use o sistema Validador TISS. Esse software permite que a sua equipe valide as guias (XML TISS) antes de enviá-las aos planos de saúde. Dessa forma, garantindo que os documentos TISS estão corretos. Caso queira entender melhor como funciona a plataforma, clique aqui.

Medir a qualidade da assistência na saúde suplementar significa entender se o padrão está sendo cumprido e se há possíveis melhorias para implementar. Além disso, fazer essa mensuração auxilia no ajuste de erros.

Vale ressaltar que, existe um padrão estabelecido por órgãos regulamentadores para verificar o nível da qualidade desse tipo de serviço. Confira como funciona esse cálculo, impactos, entre outros assuntos relacionados. Acompanhe!

Medindo a qualidade da assistência na saúde suplementar​

Ao mensurar a qualidade da assistência na saúde suplementar, o estabelecimento automaticamente está medindo o nível do serviço prestado ao paciente.

Ações inapropriadas na assistência podem impactar no quadro clínico do paciente. Ou seja, trata-se de um trabalho diretamente ligado ao bem-estar do beneficiário. Então, se algum procedimento estiver incorreto pode afetar na saúde do paciente de modo negativo.

Nesse sentido, mensurar a qualidade assistencial é um ponto essencial para os estabelecimentos de saúde e também para os pacientes.

Como mensurar a qualidade da assistência na saúde suplementar?​

Esse tipo de serviço deve ser mensurado por meio do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar ou IDSS. Desenvolvido em 2017 pela ANS, o IDSS tem por objetivo medir o desempenho das operadoras de plano de saúde, assim indicando o nível de qualidade da assistência dos convênios.

Certamente, o IDSS estimula a melhoria contínua dos processos relacionados aos serviços prestados aos pacientes. Aliás, manter esse índice positivo é uma forma de mostrar aos beneficiários a eficiência da operadora em conjunto com seus credenciados.

Esse índice é calculado com base nos resultados atingidos em alguns indicadores:

1. Dimensão de Garantia de Acesso (IDGA)​

Esse indicador analisa o estado da rede assistencial em relação à garantia de acesso, incluindo o tamanho da rede de prestadores de serviço (credenciados da operadora).

2. Dimensão de Gestão de Processos e Regulação (IDGR)​

Esse indicador está relacionado ao monitoramento do cumprimento das obrigações cadastrais e técnicas das operadoras com a ANS. Ou seja, as instituições precisam seguir um padrão na hora de preencher as informações e seguir com os processos de assistência.

3. Dimensão da Qualidade em Atenção à Saúde (IDQS)​

O indicador IDQS realiza a metrificação das ações de bem-estar do paciente, referentes ao atendimento das necessidades de saúde dos beneficiários. Por exemplo: iniciativas de promoção, prevenção e assistência.

4. Dimensão de Sustentabilidade no Mercado (IDSM)

O IDSM controla a sustentabilidade da operadora, então, respeita a estabilidade econômica financeira, sem esquecer da satisfação dos beneficiários e também das obrigações com os colaboradores.

Cálculo do IDSS​

O cálculo do IDSS é realizado com base nas informações extraídas dos indicadores acima, e multiplicado pelo peso de cada dimensão, conforme descrito no Art. 2º da RN nº 423, de 2017. Essa Resolução Normativa alterou a RN nº 386, de 2015.

Confira a fórmula para o cálculo do índice:

IDSS = (IDQS*0,30) + (IDGA*0,30) + (IDSM*0,30) + (IDGR*0,10)

Mantendo a qualidade​

Uma forma de assegurar a padronização da assistência é por meio da auditoria periódica. A auditoria ajuda na avaliação do grau de excelência do serviço. Além disso, o uso de tecnologias é outra maneira de melhorar a qualidade da assistência.

A tecnologia auxilia no ramo da saúde por meio da telemedicina, com o apoio de sistemas automatizados que facilitam os cadastros, entre diversas outras possibilidades. Dessa forma, melhorando os processos e fluxos de atendimento ao beneficiário.

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